«Балтийское море диклофенака»: как лекарства превращаются в экологическую проблему

Парацетамол, ибупрофен, диклофенак, карбамазепин и другие препараты, которые ежедневно принимают миллионы людей, после использования не исчезают бесследно. Значительная часть их действующих веществ покидает организм и через канализацию оказывается в реках, прибрежных водах и, в конечном итоге, в Балтийском море. Учёные из стран Балтийского региона пытаются понять, как сократить этот поток — и всё чаще говорят, что решать проблему необходимо не только на очистных сооружениях, но ещё в кабинете врача и аптеке.

Балтийское море сложно назвать благополучной экосистемой. Полузамкнутый водоём, окружённый девятью странами, десятилетиями накапливает последствия человеческой деятельности. В его истории — военные загрязнения, промышленные выбросы, сельскохозяйственные стоки, нефтепродукты и микропластик.

Теперь к этому списку всё заметнее добавляются фармацевтические вещества.

Исследователи из Швеции, Финляндии, Литвы и Латвии изучают, каким образом лекарственные препараты попадают в окружающую среду и что можно сделать, чтобы уменьшить их концентрацию. Один из ключевых выводов заключается в том, что проблема начинается задолго до того, как загрязнитель оказывается в море.

Речь идёт о полном жизненном цикле лекарства — от его назначения и производства до использования пациентом и утилизации оставшихся таблеток.

Лекарство после таблетки

Когда человек принимает препарат, далеко не всё действующее вещество усваивается организмом.

Часть соединений выводится естественным путём и попадает в канализацию. Оттуда они направляются на очистные сооружения. Однако традиционные системы очистки сточных вод проектировались прежде всего для удаления органических загрязнителей, взвешенных веществ, патогенов и избытка питательных элементов.

Для многих современных фармацевтических соединений стандартной очистки недостаточно.

По оценке, приведённой в десятилетнем докладе ЮНЕСКО и Комиссии по защите морской среды Балтийского моря, очистные сооружения ежегодно могут сбрасывать в Балтийское море около 1800 тонн лекарственных веществ.

При этом большинство очистных сооружений региона пока не располагает так называемой четвёртой ступенью очистки — технологией, специально предназначенной для удаления широкого спектра микрозагрязнителей, включая фармацевтические соединения.

Таким образом, даже если пациент принимает препарат строго по назначению и правильно утилизирует упаковку, определённая часть вещества всё равно может пройти через систему канализации и очистки.

Но существует и другой источник загрязнения — лекарства, которые вообще не были приняты.

Что происходит с ненужными таблетками

Домашняя аптечка часто хранит препараты, которые когда-то были куплены «на всякий случай», назначены при уже прошедшем заболевании или остались после изменения схемы лечения.

Если такие лекарства выбрасывают в обычный мусор, выливают жидкие препараты в раковину или смывают таблетки в туалет, действующие вещества получают ещё один прямой путь в окружающую среду.

Поэтому исследователи обращают внимание на систему возврата лекарств в аптеки.

В Литве, например, растёт число людей, которые возвращают неиспользованные препараты в аптечные пункты. Это означает, что всё меньше лекарств потенциально попадает в бытовые отходы или канализацию.

Однако сама по себе положительная динамика создаёт новый вопрос: почему лекарства остаются неиспользованными?

По мнению исследователей, причины могут быть разными. Пациент мог прекратить принимать препарат, нарушать назначенную схему или получить больше лекарств, чем ему действительно требовалось.

В последнем случае экологическая проблема становится продолжением проблемы рационального назначения.

Диклофенак оказался под особым наблюдением

Одним из препаратов, вызывающих интерес у экологов и фармакологов, является диклофенак.

Это широко применяемое нестероидное противовоспалительное средство. Оно используется для уменьшения боли и воспаления и существует во множестве лекарственных форм.

После применения часть действующего вещества и продуктов его метаболизма может попасть в сточные воды.

Для окружающей среды проблема заключается не столько в том, что человек может отравиться во время купания в море. Концентрации лекарственных веществ в окружающей среде, как правило, значительно ниже терапевтических доз для человека.

Гораздо больше учёных беспокоит хроническое воздействие небольших концентраций на организмы, для которых эти вещества никогда не предназначались.

Рыба, моллюски, земноводные и другие водные организмы могут постоянно находиться в среде, содержащей следовые количества фармацевтических соединений.

При этом речь идёт не обязательно о мгновенной гибели животных. Воздействие может проявляться в изменениях поведения, обмена веществ, роста, размножения или энергетического баланса.

Именно такие эффекты особенно трудно заметить, поскольку они способны проявляться постепенно.

Антидепрессанты, противосудорожные и обезболивающие

Диклофенак — лишь один из множества препаратов, которые обнаруживаются в водной среде.

Исследователи фиксируют присутствие различных фармацевтических соединений, в том числе обезболивающих, антибиотиков и рецептурных препаратов.

Особое внимание привлекает карбамазепин — препарат, применяемый при эпилепсии, некоторых видах нейропатической боли и биполярном расстройстве.

Он известен своей устойчивостью в окружающей среде. По словам исследователей Уппсальского университета, период, необходимый для уменьшения его количества примерно наполовину в определённых условиях, может составлять около трёх с половиной лет.

Это означает, что вещество способно сохраняться значительно дольше, чем многие другие загрязнители.

Если постоянное поступление продолжается, окружающая среда получает не разовую дозу, а фактически непрерывный поток микрозагрязнителей.

Когда лекарство меняет поведение животных

Одна из наиболее интересных особенностей фармацевтического загрязнения заключается в том, что лекарственные препараты создавались именно для того, чтобы воздействовать на биологические процессы.

Для человека это и есть их назначение.

Но в окружающей среде те же свойства могут становиться проблемой.

Например, синтетические эстрогены способны воздействовать на гормональную систему водных организмов. В некоторых случаях это может приводить к феминизации самцов рыб и земноводных и потенциально влиять на воспроизводство популяций.

Другой пример связан с мидиями.

Балтийская синяя мидия — один из важных компонентов прибрежной экосистемы. Эти моллюски фильтруют воду, извлекая из неё частицы органического вещества и планктон.

Исследования показывают, что некоторые фармацевтические загрязнители могут влиять на их физиологическое состояние. В частности, воздействие некоторых обезболивающих способно изменять энергетический баланс организма.

На первый взгляд небольшое изменение у отдельного моллюска может показаться незначительным. Но экологическая система состоит из множества взаимосвязанных видов.

Если воздействие становится массовым и длительным, изменения отдельных физиологических процессов потенциально могут отражаться на состоянии популяций и пищевых цепей.

Лекарства и антибиотикорезистентность

Особое место в этой дискуссии занимает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.

Антимикробные препараты попадают в окружающую среду вместе с бытовыми и больничными сточными водами, а также из сельского хозяйства и фармацевтического производства.

В такой среде микроорганизмы могут контактировать с остаточными концентрациями антибиотиков. Сам механизм формирования устойчивости чрезвычайно сложен и зависит от множества факторов, поэтому любое обнаружение антибиотика в воде не означает автоматически появления опасного штамма.

Однако специалисты рассматривают окружающую среду как один из компонентов глобальной проблемы антимикробной резистентности.

Именно поэтому контроль фармацевтических загрязнителей становится не только экологической, но и санитарной задачей.

Можно ли просто заменить диклофенак?

На этом этапе возникает очевидный вопрос: если определённые препараты оказывают большее воздействие на окружающую среду, почему бы просто не заменить их другими?

В реальной медицинской практике всё сложнее.

Выбор лекарства определяется заболеванием, возрастом пациента, противопоказаниями, сопутствующими заболеваниями, взаимодействием с другими препаратами, доказанной эффективностью и десятками других факторов.

Экологические последствия могут быть только одним из критериев — и далеко не всегда главным.

Поэтому учёные говорят не об отказе от необходимых лекарств, а о рациональном назначении.

Если существуют несколько клинически приемлемых вариантов лечения, врач потенциально может учитывать и экологический профиль препарата.

Такой подход требует достоверной информации: медик должен знать не только эффективность и побочные эффекты лекарства для пациента, но и то, насколько оно устойчиво в окружающей среде, какие концентрации достигаются в воде и насколько опасно для водных организмов.

Врачам нужна экологическая информация

Исследования, проведённые в Швеции, показывают, что одной декларации о необходимости «зелёной фармакологии» недостаточно.

Врачам необходимы понятные и доступные данные.

Сегодня информация об экологическом воздействии конкретного препарата может быть значительно менее привычной для медицинского работника, чем данные о противопоказаниях, лекарственных взаимодействиях или побочных эффектах.

В результате возникает своеобразный информационный разрыв.

Врач может знать, что два препарата обладают сопоставимым клиническим эффектом, но не иметь под рукой информации о том, насколько сильно они различаются с точки зрения воздействия на окружающую среду.

Чтобы изменить практику, нужны образовательные программы, соответствующие рекомендации и системы, которые позволят учитывать экологические характеристики препаратов непосредственно при назначении.

Четвёртая ступень очистки: решение, но не панацея

Другой очевидный путь — модернизировать очистные сооружения.

Дополнительные технологии способны значительно уменьшать концентрацию многих микрозагрязнителей. Однако установка и эксплуатация таких систем требуют больших инвестиций, энергии и технических ресурсов.

Кроме того, невозможно сделать очистные сооружения единственным решением.

Если загрязнение можно предотвратить на более раннем этапе, зачастую это рациональнее, чем пытаться удалить вещество уже после того, как оно попало в сточные воды.

Именно поэтому исследователи предлагают сочетать несколько подходов.

Первый — предотвращать ненужное назначение и употребление лекарств.

Второй — организовать безопасный возврат неиспользованных препаратов.

Третий — контролировать выбросы фармацевтических предприятий.

Четвёртый — модернизировать очистные сооружения.

И пятый — продолжать мониторинг состояния водных экосистем.

Почему Балтийскому морю особенно трудно справляться с загрязнением

Балтика имеет особенности, которые делают проблему особенно чувствительной.

Это относительно мелкое и полузамкнутое море с ограниченным водообменом с Северным морем. В результате многие загрязняющие вещества способны задерживаться в экосистеме дольше, чем в более открытых морских бассейнах.

При этом бассейн Балтийского моря огромен: загрязнение может поступить далеко от побережья и через реки в конечном счёте оказаться в море.

Получается, что вопрос нельзя решить усилиями одной страны.

Водосборный бассейн Балтики охватывает территории нескольких государств, а вода и загрязняющие вещества не останавливаются на национальных границах.

Поэтому фармацевтическое загрязнение — пример проблемы, для которой необходима региональная координация.

От таблетки до моря — одна цепочка

История фармацевтического загрязнения показывает, насколько тесно связаны медицина и состояние окружающей среды.

Лекарство создаётся для лечения конкретного пациента. Затем оно проходит через организм, попадает в канализацию, частично удаляется на очистных сооружениях и может оказаться в реке или море.

Если препарат остался неиспользованным, маршрут может быть другим — через бытовой мусор или канализацию.

В обоих случаях речь идёт об одной цепочке.

И именно поэтому исследователи предлагают смотреть на проблему не только с конца — не только на то, как очистить уже загрязнённую воду, — но и с начала.

Как часто препарат назначают? В каком количестве? Есть ли клинически подходящая альтернатива? Сколько лекарств пациенты фактически используют? Что происходит с оставшимися таблетками? Насколько эффективно очистные сооружения удаляют конкретное действующее вещество?

Ответы на эти вопросы позволяют перейти от борьбы с последствиями к профилактике.

Экологичность не должна означать отказ от лечения

Учёные подчёркивают принципиальную вещь: речь не идёт о том, чтобы пациенты прекращали принимать необходимые им лекарства ради сохранения природы.

Для человека с хроническим заболеванием или острой болью назначенная терапия прежде всего должна оставаться безопасной и эффективной.

Экологический критерий возникает там, где медицинская ситуация допускает выбор.

Если существуют несколько равноценных с клинической точки зрения вариантов, информация об их воздействии на окружающую среду может помочь врачу сделать более осознанный выбор.

Так постепенно появляется концепция экологически ответственной фармакотерапии.

Её смысл не в том, чтобы противопоставлять здоровье человека и здоровье природы, а в том, чтобы учитывать оба фактора там, где это возможно.

Балтика как предупреждение

Фармацевтическое загрязнение трудно увидеть невооружённым глазом. Вода может выглядеть совершенно чистой, хотя в ней присутствуют следовые количества десятков или даже сотен различных химических соединений.

Именно в этом заключается одна из главных особенностей проблемы.

Это не авария с видимым нефтяным пятном и не единичный промышленный сброс. Это постоянное, распределённое загрязнение, которое возникает из миллионов повседневных действий.

Одна таблетка вряд ли изменит состояние Балтийского моря.

Но миллионы лекарственных доз, принимаемых населением нескольких стран год за годом, создают уже совсем другой масштаб.

Поэтому исследователи всё чаще говорят о необходимости изменить сам подход к фармацевтическому загрязнению: учитывать экологический след лекарства на протяжении всего его жизненного цикла.

Для Балтийского моря это особенно важно. Полузамкнутая экосистема не может бесконечно принимать новые загрязнители, рассчитывая на быстрое естественное очищение.

И если очистные сооружения остаются последним барьером между лекарством и морем, то учёные предлагают поставить дополнительные барьеры значительно раньше — в кабинете врача, аптеке, фармацевтической промышленности и дома у пациента.

В конечном счёте вопрос звучит уже не так: «Как очистить Балтийское море от лекарств?». Гораздо важнее спросить: как сделать так, чтобы в море попадало меньше лекарств с самого начала?

Ранее журналисты сайта «Пронедра» писали, что Азовское море становится все более морским: рост солености меняет экосистему и привлекает акул